آموزش پزشکی
چهارشنبه 14 دی 1390

بررسی تأثیر استفاده از شیاف و انمای گلیسیرین بر تحمل تغذیه نوزادان نارس با وزن تولد خیلی پائین

چهارشنبه 14 دی 1390

نوع مطلب :
نویسنده :محمد کاظمی

عنوان طرح :

 بررسی تأثیر استفاده از شیاف و انمای گلیسیرین بر تحمل تغذیه نوزادان نارس با وزن تولد خیلی پائین .

خلاصه ضرورت اجرا و اهداف کاربردی طرح:

یکی از مشکلات عمده در بخش نوزادان و NICU عدم توانائی در تغذیه کامل خوراکی در نوزادان نارس می باشد که خود عواقب عمده کوتاه مدت و دراز مدت دارد.

عدم شروع یا افزایش تغذیه در این نوزادان خود  می تواند به دلیل بیماری زمینه ای و نیز می تواند به دلیل عدم بلوغ فیزیولوژیک مکانیسم های حرکتی در روده این نوزادان باشد. دیر دفع کردن مکرنیوم در اینها می تواند سبب اتساع شکم و در نتیجه عدم تحمل خوراکی گردد. بنظر می رسد با دفع سریعتر مکرنیوم تغذیه را بتوان زودتر شروع کرد و سریعتر افزایش داد.

خلاصه روش اجرای طرح : 

این مطالعه ( RCT ) کار آزمائی بالینی تصادفی بین سه گروه نوزادان نارس با وزن تولد خیلی پائین ( VLBW ) می باشد. همه نوزادان زیر 1500gr وزن هنگام تولد و زیر 32 هفته حاملگی   ( بر اساس معیارهای ورود و خروج) بصورت تصادفی در سه گروه قرار داده می شوند :

1- گروه I مداخله با شیاف گلیسیرین gr 5/0 روزانه تا 10 روز از روز دوم تولد

2- گروه II مداخله با انمای گلیسیرین شامل gr 5/0 روغن گلیسیرین + cc/kg 5 نیم نرمال روزانه تا 10 روز

3- گروه III کنترل – مراقبتهای روتین بخش

سه گروه فوق روزانه توسط پزشک معاینه می شوند. حال عمومی تحمل تغذیه – اتساع شکم – دفع مدفوع ویزیت می شوند و تست خون در مدفوع روزانه انجام می شوند.

یکی از مشکلات عمده در بخش NICU عدم توانائی در تغذیه کامل خوراکی در نوزادان نارس می باشد که خود از یک طرف باعث کاهش وزن شدید، مشکلات در جدا کردن نوزاد از ونتیلاتور، کاهش در میزان عناصر و مواد معدنی مورد نیاز در نوزاد و از طرف مشکلات در اثر عدم شیردهی در مادر می گردد. عدم تحمل خوراکی در نوزاد نارس هم بدلیل بیماری زمینه ای است و هم بدلیل کاهش حرکت روده می باشد که خود ناشی از عدم بلوغ مکانیسم های حرکتی فیزیولوژیک می شود(2و1).

تنها 37% نوزادان نارس در 24 ساعت اول بعد از تولد مکرنیوم دفع می کنند و 32% آنها دفع بعد از 48 ساعت دارند احتباس مکرنیوم باعث اتساع شکم و در نتیجه عدم تحمل تغذیه خوراکی می شود(3).

بنظر می رسد تسریع در دفع مکرنیوم و اجابت مزاج های بعدی در نوزادان نارس بتواند هم در شروع زودتر تغذیه خوراکی و هم در افزایش سریعتر آن تا رسیدن به تغذیه کامل خوراکی نقش کلیدی را ایفا کند. که در بررسیهای مختلف استفاده از شیاف گلیسیرین ، انمای گلیسیرین و تحریک ناحیه رکتوم مورد استفاده قرار گرفته است و نتایج متفاوتی را گزارش کرده اند.

سابقه طرح و بررسی متون:

در مطالعه ای در کره که در دو گروه نوزاد نارس ( حدود 40 نفر در هر گروه ) با وزن تولد کمتر یا مساوی gr 1500 انجام شد با استفاده از انمای گلیسیرین روتین و دفع سریعتر مکرنیوم هم زمان کمتری تا رسیدن به تغذیه کامل خوراکی طول کشیده بود و هم عوارضی مانند Sepsis نوزادی در گروه مداخله کمتر از گروه کنترل گزارش شد (3).

در مطالعه دیگر در کانادا که بررسی روی 81 نوزاد VLBW در دو گروه مقایسه ای انجام شد به دنبال انمای گلیسیرین دفع مکرنیوم در گروه مداخله سریعتر از گروه کنترل بوده اما این اختلاف معنی دار نبود. عوارض در هر دو گروه یکسان بود و این روش در اجابت مزاج های بعدی نوزاد تأثیر نداشت(4).

در بررسی دیگری در آلمان روی41 نوزاد کمتر از gr 1000 از هیچ ماده مسهل یا انما استفاده نشد و ساعت دفع اولین مکرنیوم و اجابت مزاج بعدی و ارتباط آن با میزان تحمل تغذیه خوراکی بررسی شد. که مشخص شد تحمل خوراکی و افزایش آن به دفع اولین مکرنیوم بستگی نداشته اما در نوزادانی که دفع های بعدی را داشتند تحمل تغذیه با حجم بیشتری بوده است (5).

پیشنهاد شده در نوزادانی که عدم مدفوع از روده مانند نوزادان نارس وجود دارد جهت جلوگیری از اشکال در دفع باید از شیاف گلیسیرین ، انمای نیم نرمال به میزان cc/kg 5 و تحریک ملایم رکتوم با کاته تر انجام شود(6)

این مطالعه ( RCT ) کارآزمائی بالینی تصادفی در سه گروه نوزادان نارس با وزن تولد کمتر یا مساوی 1500 گرم می باشد که کنتراندیکاسیونی جهت شروع تغذیه خوراکی ندارند. نوزادان بر اساس معیارهای ورود انتخاب می شوند و در سه گروه بطور تصادفی تصادفی سازی با روش Balanced Block صورت می گیرد و دوسوکور قرار داده می شوند: 1- گروه I ( مداخله با شیاف گلیسیرین) 2- گروه II ( مداخله با انمای سالین + گلیسیرین ) و گروه III ( کنترل یا بدون مداخله) .

منظور از دو سوکور : بیمار ( نوزاد) متوجه نوع مداخله نمی باشد فردی که داده ها را ثبت و آنالیز می کند نیز گروه را نمی شناسد تنها پرستاری که مداخله را اجرا می کند با خبر است.

در گروه I از شیاف گلیسیرین به میزان 5/0 گرم روزانه بمدت 10 روز استفاده می شود.  

در گروه II میزان cc/kg 5 از محلول نیم نرمال (%45/0 ) همراه با 5/0 گرم روغن گلیسیرین از طریق یک سرنگ که کاتتر ادراری یک بار مصرف به شماره CH8 متصل می باشد به میزان 3-2 سانتیمتر داخل مقعد داده می شود. این عمل روزانه به مدت 10 روز استفاده می گردد. درگروه III مراقبتهای روتین بخش NICU داده می شود روزانه میزان تحمل تغذیه یا عوارض احتمالی طبق پرسشنامه توسط همکاران چک می گردد.

25- مشخصات ابزار جمع آوری اطلاعات :

داده ها از طریق مشاهده و معاینه در پرسشنامه هایی جمع آوری می شود . داده ها شامل وزن تغییرات وزن تحمل خوراکی زمان رسیدن به تحمل خوراکی زمان اولین دفع مکونیوم اتساع شکم و عوارضی چون NEC ایلئوس و .... می باشد. داروهای پس از جمع آوری در بانک اطلاعاتی نرم افزار آماری SPSS V.16 ذخیره و بر اساس اهداف آمارهای توصیفی و تحلیلی و با کمک آزمونهای ( آماری مناسب ) استخراج می شود.

26- روش محاسبه حجم نمونه :

27- ملاحظات اخلاقی :

1- اذیت شدن نوزاد هنگام استفاده استفاده از شیاف که می توان شیاف را بصورت طولی به دو قطعه باریکتر نصف کرد.

2- اذیت شدن نوزاد هنگام استفاده از کاتتر مقعدی که توصیه می شود از ژل لیدوکائین قبل از گذاشتن کاتتر استفاده شود.

3- مداخله با رضایت کتبی و آگاهانه صورت می گیرد.

28- محدودیتهای اجرایی طرح و روش کاهش آنها:

1- ممکن است در نوزادان مختلف روشهای دیگر افزایش تحمل خوراکی مثل استفاده از پروبیوتیک یا اریترومایسین انجام شود که قبل از شروع مطالعه توضیحات لازم به همکاران داده می شود.

2- جهت یکسان بودن روش و حجم انما از دو پرستار آموزش دیده بعنوان همکار طرح استفاده
می شود و این عمل در شیفت صبح و تحت نظر پزشک مربوطه می باشد.

تعیین حجم نمونه:

بر اساس مطالعه (سال 2007) Shim  و همکاران، میانه زمان تا به خوراك افتادن نوزادان كم وزن (g 1500 <) درگروه مطالعه (انمای گلیسیرین) دربرابر گروه كنترل، 0/16 روز در برابر 9/22 روز با انحراف معیار به ترتیب 1/6 و 4/9 روز در دو گروه درمان و كنترل بیان شده است كه با در نظر گرفتن 05/0 = α و 20/0 = ß و استفاده از فرمول محاسبه ی حجم نمونه برای كشف اختلاف دو میانگین، تعداد نوزادان مورد نیاز در هر گروه 21 مورد برآورد می شود. اما با توجه به عدم توزیع نرمال مدت زمان تا به خوراك افتادن نوزادان و استفاده از آزمون ناپارامتری Mann-Whitney U  در مقایسه ی دو گروه، با در نظر گرفتن حداقل كارایی مجانبی (ARE)  این آزمون در برابر آزمون های پارامتری كه برابر با 864/0 می باشد، حجم نمونه تصحیح شده از رابطه ی بیان شده در زیر 24 مورد  بدست می آید كه در نهایت با تصحیح حجم نمونه برای تعداد مقایسه هر گروه با گروههای دیگر (تعداد كل گروهها منهای یك)، تعداد نوزادان مورد نیاز در هرگروه 34 مورد خواهد بود.:









شبکه اجتماعی فارسی کلوب | Buy Website Traffic | Buy Targeted Website Traffic